DEMANDE D'ADHESION / DON
2008

Prénom Nom

Adresse

Code Postal Ville

Téléphone Mobile
Courriel Activité
 
Adhésion simple je verse 15€ (8€ pour étudiants et demandeurs d'emploi, merci de joindre un justificatif à votre demande) et deviens membre actif

Je participe à l'action de Sol & Sud en versant € et deviens membre d'honneur.

Je soutiens de façon régulière l'action de SOL & SUD, verse chaque la somme de € par virement permanent et deviens membre bienfaiteur.

Je règle par

Chèque n° Banque

Virement de € daté du Banque

RIB

Comment nous avez-vous connus ?
Complétez puis imprimez et retournez cette page avec votre financement à :
Association Sol et Sud - Philippe Laporte - Appt 6 - 52 Rue Pierre Bérégovoy - 92110 Clichy

Signature :

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts (toute adhésion est soumise à l'acceptation du bureau en vertu de l'article 5 des statuts)

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elle font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association soletsud@free.fr.